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cura e dipendenze patologiche · in-dipendenze
Il sistema universalistico garantisce la pos-
sibilità di accesso illimitato, come idea soli-
daristica e di diritto alla cura, credo però che
dobbiamo fare un’analisi più approfondita
e di carattere politico. È più solidale una
società che garantisce l’accesso alle cure
alle fasce più deboli o una che garantisce
l’accesso senza distinzione di reddito?
Di Riccardo Sollini.
Per parlare di tagli alla sanità è necessario
partire da un assunto ossia parlare di cosa
rappresenta e cosa significa Sistema Sanitario
Nazionale, perché se è vero che ad una prima
lettura immaginiamo sale operatorie e reparti
d’ospedale, la realtà è un’altra cosa. Il Sistema
Sanitario Nazionale rappresenta tutto quell’in-
sieme di norme, di luoghi di prestazioni che
esprimono il potenziale di innovazione, tutela
sociale e sviluppo economico di un paese, una
parte importante del welfare. È la cartina torna
sole di un paese della sua attenzione ai citta-
dini e della sua speranza nel futuro. Investire
nel Sistema Sanitario è la base per sperare in
una ripresa economica ed è soprattutto da una
spinta rispetto al guardare il futuro con occhi
diversi, se una società è tranquilla rispetto alla
possibilità di curarsi, di ricevere attenzione,
di ricevere tutela, inevitabilmente risponde in
maniera diversa rispetto alla tutela del bene
comune, rispetto al lavoro.
Il Sistema Sanitario è fortemente condizionato
dalla disponibilità economica pubblica e pri-
vata, dalla cultura di comunità e dal sistema di
vincoli burocratici e amministrativi.
L’Italia in questo ultimo periodo si trova in una
situazione di forte crisi economica e culturale,
questo si rispecchia nella gestione del sistema
sanitario e di conseguenza nei servizi sanitari
che vengono offerti. Nel 1° trimestre 2014 il
PIL si è ridotto dello 0,1% rispetto ai dodici
mesi precedenti e per abitante è stato uguale
a quello del 1997 in valore assoluto, abbiamo
perso circa 4.200 euro l’anno, consideriamo
che negli altri paesi dell’eurozona nello stesso
periodo l’aumento del PIL è stato del 19%.
Per avere un’idea di cosa ha significato la crisi
da cui stiamo uscendo, è da considerare che
l’Italia ha subito gli stessi danni della I guerra
mondiale, ma in un contesto sociale ed econo-
mico molto più accelerato e veloce, soprattutto
in una situazione in cui non è ancora scattata
la scintilla della ricostruzione post-bellica, rima-
niamo in una situazione attendista, come la
definisce
Bauman
. La crisi ha origini lontane,
ed è legata ad un modello di sviluppo che si è
andato sfaldando, anche da un punto di vista
di sentiment. Il ‘900 si è basato sulla certezza
che dopo le guerre mondiali, l’olocausto, la
bomba atomica etc. il mondo fosse giunto ad
un equilibrio geopolitico, sociale ed economico.
Le grandi potenze mondiali garantivano stabilità
e la crescita economica garantiva benessere e
prospettiva di futuro. La tecnologia, l’allunga-
mento della vita, davano la possibilità di guar-
dare avanti a testa alta. Tuttavia negli anni ’90
qualcosa del sistema si è andato sgretolando,
la certezza si è trasformata piano piano in incer-
tezza, la crisi politica (manipulite, tangentopoli),
altri paesi che si affacciavano nell’economia
mondiale in maniera dirompente, prendendo il
peggio del nostro sistema capitalistico (pensia-
mo alla Cina e alla sua produzione industriale),
sono cambiate le comunicazioni, per cui perso-
ne di altri luoghi del mondo hanno cominciato
ad intravedere la possibilità di vivere meglio ad
altre latitudini. Tutti quegli elementi che davano
certezza, si sono trasformati in incertezza e
quella che era una visione positiva di un futuro
illimitato, si è ristretta in una programmazione
di breve termine e di breve respiro. Il Sistema
Sanitario? - In Italia il sistema sanitario attuale
è nato nel 1978 con il governo di solidarietà
nazional presieduto da
Andreotti
. Un sistema
sanitario universalistico, in cui la cura della
persona è garantita a chiunque, tutti possono
accedervi e lo stato si fa carico delle spese. Un
sistema che ha mantenuto una sua coerenza
nel tempo, nonostante le riforme che sono
succedute. Universalistico significa che l’ac-
cesso al sistema è di fatto libero, non ci sono
vincoli di patrimonio, vincoli di natura giuridica.
Attraverso le tasse il sistema si alimenta e tutti
possono entrare. Un sistema Universalistico,
Egualitaristico e Solidaristico.
Ogni riforma del Sistema Sanitario è stata
preceduta da una crisi finanziaria del servizio
sanitario, ma ogni riforma ha portato ad una
crescita della spesa sanitaria. Tuttavia negli ulti-
mi anni, dal 2012 al 2015, c’è stato un calo delle
risorse di 16.3 miliardi di euro, la prima volta
che succede dalla seconda guerra mondiale.
Perché il sistema è andato in crisi e perché c’è
necessità di rimetterci mano? - Possiamo indi-
viduare diverse risposte:
• il cambiamento demografico: le patologie
di invecchiamento sono aumentate del
50% negli ultimi 10 anni
• Il cambiamento del consumo di risorse
socio-sanitarie: per le persone oltre
i 75 anni è 1 volte superiore alla classe di
età 25-34 anni
• Il cambiamento della tipologia di pazienti:
i pazienti cronici rappresentano il 25%
della popolazione e assorbono il 70%
della spesa.
Ci troviamo di fronte ad un sistema sanitario
che non è più al passo con i tempi e probabil-
mente ad una classe politica non più in grado di
riuscire ad avere una lettura quanto più ampia
del mondo in cui ci troviamo.
La risposta di questi anni è stata il taglio della
spesa sanitaria, avendo individuato il welfare
come un costo e non come un’opportunità.
Il Servizio Sanitario (pubblico-privato) rappre-
senta l’11,2% del PIL italiano, è evidente sia
un business importante, ma è anche quello su
cui più volte si è inciso e su cui si è tagliato,
perché?
Il sistema di welfare è composto, oltre che dalla
sanità anche dal sistema di tutela sociale e dal
sistema pensionistico, evidentemente le prime
due voci sono facilmente attaccabili. Se uscia-
mo per strada su 100 persone incontrate, 30
sono in pensione, a Parigi su 100 persone solo
15 sono in pensione. Ciò significa che in questi
anni il welfare è stato visto come qualcosa da
sfruttare, cancellando di fatto l’idea da cui era
partito il welfare italiano, fatta di solidarietà e di
tutela per il futuro. Oggi abbiamo una persona
in età lavorativa ogni 4, è evidente come il
sistema non possa più reggere.
La crisi del sistema ha portato ad un taglio
lineare della spesa sanitaria che non è andata
ad incidere sugli sprechi, pensiamo che nella
Regione Lazio
, è stato calcolato che il 33%
delle prestazioni offerte sono improprie, né ha
portato ad una maggiore attenzione rispetto ai
bisogni delle persone, pensiamo alle malattie
croniche degenerative (principalmente patolo-
gie legate all’invecchiamento della popolazio-
ne), la risposta che viene data è quella ospe-
daliera, che rappresenta una risposta impropria
per la patologia, pensiamo ad un malato di
Alzheimer che viene completamente disorienta-
to rispetto alla sua quotidianità, quando invece
una risposta domiciliare integrata (OSS, fisiote-
rapista, medico, infermiere) ridurrebbe i costi e
garantirebbe la qualità della vita (in Italia il 4%
della popolazione è assistita attraverso la domi-
ciliare integrata, in altre zone d’Europa il 15%).
Il sistema ospedaliero assorbe il 50% della
spesa sanitaria totale e la maggior spesa si
registra sul costo del personale. Il sistema uni-
versalistico garantisce la possibilità di accesso
illimitato, come idea solidaristica e di diritto alla
cura, credo però che dobbiamo fare un’analisi
più approfondita e di carattere politico: è più
solidale una società che garantisce l’accesso
alle cure alle fasce più deboli o una che garan-
tisce l’accesso senza distinzione di reddito?
Probabilmente il sistema va rivisto staccandosi
da Totem vuoti, come l’idea di sistema uni-
versalistici o assicurativi e trovare la strada di
mezzo che garantisca la possibilità di cura. Le
spese odontoiatriche sono scese del 20%, la
spesa sanitaria ha lo stesso trend delle spese di
lusso, ossia più soldi ho a disposizione più cure
richiedo. Altro dato interessante che emerge
da uno studio empirico ci dice che il tempo di
degenza ospedaliera aumenta sulla base dei
posti a disposizione. Ma se il 33% delle cure
sono improprie, la possibilità di accesso si ridu-
ce per le fasce deboli, ma non solo, è evidente
come la risposta attraverso tagli lineari sia del
tutto inopportuna. Il sistema universalistico è
già saltato in seguito alla riforma del titolo V
della costituzione in cui le Regione hanno, di
fatto, liberta di organizzazione sanitaria, in Italia
abbiamo 21 sistemi sanitari e 21 diverse inter-
pretazioni di diritto di cura. Lo stato centrale
individua attraverso i LEA - Livelli Essenziali
Assistenziali, quelle che sono le direttive da
tutelare nei servizi sanitari, ma di fatto ogni
Regione ha la libertà di organizzare il proprio
sistema, compreso il sistema tariffario di acces-
so. Il mondo delle dipendenze rappresenta in
questo senso un esempio tra i più chiari. In Italia
abbiamo 21 tariffe diverse per l’accesso alle
strutture residenziali, semi-residenziali, pas-
siamo dai 200 euro al giorno della Val d’Aosta
ai 36 euro giornalieri della Campania. Queste
tariffe dovrebbero garantire la stessa tipologia
di trattamento, secondo gli stessi standard e
secondo le stesse professionalità. È evidente
come questa cosa sia del tutto impossibile e di
fatto un cittadino italiano in base al luogo in cui
è nato ha la possibilità o meno di come essere
curato. Il diritto di accesso alla cura è di per se
non garantito. Tutto questo va in forte contrasto
con il diritto alla scelta di dove curarsi in base
al Sistema Sanitario Nazionale e la logica di
gestione economica delle Regioni, che tende al
risparmio e quindi cerca (a volte giustamente)
di impedire che propri cittadini vadano in altre
Regioni.
La sanità oggi vive un momento di crisi, come
quella economica e culturale, una crisi che
rappresenta però anche un’opportunità impor-
tante. Le risorse non sono poche e neanche
insufficienti, ma deve cambiare la logica di
utilizzo ed è necessario rimettere al centro delle
politiche sanitarie i bisogni della persona, che
a volte possono costare meno in termini eco-
nomici e sociali, come l’assistenza domiciliare
integrata, che rappresenta un buon esempio.
Un bisogno di non tagliare sui servizi alla per-
sona, ma riuscire a riorganizzare l’assistenza
magari ripensando l’assistenza ospedaliera, a
vantaggio di un’assistenza territoriale. Oltre alla
possibilità di prevedere due sistemi: un siste-
ma assicurativo controllato che tuteli i diritti di
accesso e un sistema di valutazione del reddito
che razionalizzi la possibilità di abuso del siste-
ma sanitario.
Pensare a soluzioni di lungo periodo. Come
rilevato in precedenza, il reale problema, del
welfare è il sistema pensionistico, in questo
momento le pensioni sono pagate da chi si
trova in età lavorativa, ma se in Italia la natalità
è negativa e le prospettive di invecchiamento
della popolazione sono sempre più alte è evi-
dente che c’è un gap. In questa prospettiva
diventa fondamentale il flusso migratorio che
immette forza lavorativa e permette al sistema
di mantenersi e, con riforme giuste, di crescere.
Negli USA, in cui flusso migratorio è molto più
alto che da noi, il problema del rapporto tra la
fascia in grado di lavorare ed il resto si è risolta.
Altra cosa centrale, è la necessità di rivedere
la politica di autonomia delle Regioni rispetto
alla sanità, è impensabile vivere in un sistema
in cui nella stessa Nazione, il “dove si nasce”
diventa ancora un elemento di esclusione e di
non accesso alle cure.
In ultima analisi credo nella necessità forte
di rimettere al centro delle politiche sanitarie
i bisogni reali delle persone, la possibilità di
cura come garanzia di tutela e di supporto, ma
anche come investimento, affinché le cure per
la stessa persona si diminuiscano nel tempo.
Investire nella sanità porta ad un miglioramento
delle condizioni di vita ed inevitabilmente ad
un miglioramento delle possibilità di essere
membri attivi della società e di non gravare
sulla società. Ancora di più, un equo pagamen-
to della sanità, secondo proprie risorse, ma
soprattutto attraverso un pagamento dei tributi
(l’iva è il principale strumento di finanziamen-
to del sistema sanitario, l’evasione comporta
meno soldi da spendere) può garantire a tutti
una migliore qualità della vita. Altrimenti la
risposta della razionalizzazione delle risorse
può arrivare al concetto della responsabilità
morale, in cui la cura è garantita a chi non ha
comportamenti compromettenti per la salute, o
in cui si riflette se sia giusto o meno spendere
il 20-25% delle proprie risorse per persone in
fin di vita (tutti esempi reali di politica sanitaria).
Il diritto di accesso alle cure
e la responsabilità morale
